[Update] Đường lên đỉnh EBM: Tuần 1


Tuần vừa qua, bạn Long Van đã gửi một số câu hỏi về nội dung cuộc thi đường lên đỉnh EBM: Tuần 1


Dear fsh group, 

Mình là Long, sv Y6C, mình rất mong muốn tìm hiểu sâu về EBM và đã đăng ký chương trình về EBM của nhóm và theo dõi kết quả của Đường lên đỉnh EBM tuần 1. Đáp án và các bằng chứng đều thuyết phục!

Mình có chút thắc mắc/ ý kiến nhỏ muốn được nhóm FSH giải đáp thêm: 

1. Đối với case 1 này, hiện tại BN nếu đang có tải lượng virus thấp thì có thể ảnh hưởng đến quyết định sinh thường hay sinh mổ chủ động không? 

Vì BN quan hệ tình dục với bạn trai mới dù có dùng bao cao su thường xuyên  nhưng bạn trai ấy vẫn có nguy cơ cao nhiễm HIV, cụ thể đã có lần không dùng bao hoặc rách bao, và mang thai ngoài ý muốn ( những lúc ấy nguy cơ phơi nhiễm rất cao), nhưng bạn trai vẫn không nhiễm HIV.  Thêm nữa,BN đã nhiễm HIV 5 năm, hiện tại không dùng thuốc mà vẫn khỏe mạnh, xét nghiệm bình thường. Như vậy có thể tải lượng virus ở BN này thấp và cần xét nghiệm lại tải lượng virus trên BN này.

Có một nghiên cứu mình tìm được thì những BN có tải lượng virus thấp (<400/ml) mà vẫn đang dùng thuốc kháng virus có thể chọn đẻ đường âm đạo để tránh các biến chứng/ nguy cơ khi mổ lấy thai


link: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23791563


2. Độ tin cậy của các nghiên cứu (NC) có giảm đi nhiều không khi các nghiên cứu đã cũ (cách >10 năm)?  Vì một số NC được trích dẫn trong đáp án xuất bản cũng khá lâu, ví dụ http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM199411033311801


Đầu tiên nhóm FSH xin cảm ơn ý kiến đóng góp của bạn. Qua ý kiến đóng góp, chúng tớ đã nhận ra được 1 số thiếu sót còn có trong ca lâm sàng của tuần đầu tiên của cuộc thi Đường lên đỉnh EBM tuần 1 như chưa đưa thông tin về tải lượng virus của bệnh nhân. Để trả lời cho các câu hỏi đó của bạn, chúng tớ có tham khảo thêm tài liệu và tìm thấy một vài gợi ý sau:

 

Với câu hỏi số 1:


- Thứ nhất, tải lượng virus của sản phụ là một yếu tố quan trọng trong đánh giá nguy cơ lây nhiễm HIV từ mẹ sang con. Nhưng nếu chỉ dựa vào duy nhất tải lượng virus để đưa ra quyết định lâm sàng là chưa đủ, theo kết quả của nghiên cứu này: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10449292

 

- Thứ hai, trong tất cả các nghiên cứu mà chúng tôi đã tìm thấy trong quá trình tham khảo tài liệu, chúng tôi mới chỉ tìm thấy duy nhất 1 nghiên cứu mà bạn đã nêu nói về việc có thể sinh thường cho phụ nữ có tải lượng virus thấp (<400/ml). Dù nghiên cứu này là một nghiên cứu thuận tập có giá trị tuy nhiên vẫn còn có các nghiên cứu cho kết quả trái ngược, ví dụ như nghiên cứu European Collaborative Study năm 2010: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20059573. Nghiên cứu này cho thấy với tải lượng virus <400/ml và có sử dụng ART thì vẫn nên mổ chủ động, dù vậy với tải lượng <50/ml thì cũng chưa có bằng chứng thuyết phục. Hầu hết các guideline và nghiên cứu khác cũng vẫn ủng hộ sinh mổ chủ động cho sản phụ nhiễm HIV mà không phụ thuộc vào tải lượng virus.

 

- Thứ ba, khi xét đến việc sinh mổ chủ động, hiển nhiên chúng ta sẽ luôn phải nghĩ đến các biến chứng sau mổ, nhất là với phụ nữ có nhiễm HIV. Trong trường hợp người phụ nữ này có tải lượng virus thấp (như lời giải thích của bạn qua thông tin đã nêu), một số nghiên cứu chúng tôi tìm được gợi ý rằng không có sự gia tăng đáng kể biến chứng sau mổ đối với bệnh nhân có tải lượng virus HIV thấp so với người bình thường. Nếu có xuất hiện biến chứng, thường cũng là các biến chứng nhẹ, ví dụ: sốt, đau đầu, nhiễm trùng vết mổ… và đa số đều xảy ra ở bệnh nhân có tải lượng virus cao.

  + http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12151919

  + http://apps.who.int/rhl/reviews/CD005479.pdf


Vì vậy, nếu cân nhắc giữa nguy cơ là biến chứng mà người mẹ có thể gặp phải sau mổ (là thấp với sản phụ có tải lượng virus thấp) và lợi ích là khả năng phòng ngừa được lây nhiễm HIV cho đứa trẻ của phương pháp sinh mổ chủ động (là rất cao), chúng tôi thấy vẫn nên áp dụng phương pháp sinh mổ chủ động với bệnh nhân trong ca lâm sàng này.

 

- Một tài liệu khác tổng quát hơn mà có thể bạn sẽ muốn tham khảo nếu về các vấn đề liên quan giữa sinh mổ và sản phụ nhiễm HIV http://www.ajog.org/article/S0002-9378(07)00270-0/pdf. Tuy nhiên tài liệu này xuất bản từ 2007 và chưa phân tích đến kết quả của European Collaborative Study năm 2010 ở trên.

 

Với câu hỏi số 2: 


Theo chúng tôi thì việc dùng thời gian tiến hành nghiên cứu để đánh giá giá trị của nghiên cứu chỉ mang tính chất tương đối. Theo thời gian thì một nghiên cứu sẽ giảm dần giá trị thực tiễn trên lâm sàng chỉ khi xuất hiện sự thay đổi về đặc điểm của bệnh nhân, xuất hiện các biện pháp can thiệp mới hơn, hoặc xuất hiện các nghiên cứu mới có độ tin cậy cao hơn cho kết quả khác với nghiên cứu cũ… Vì vậy một vài nghiên cứu dù đã được tiến hành từ lâu nhưng vẫn còn nguyên giá trị đến thời điểm hiện tại, đặc biệt là các nghiên cứu RCT


Tuy nhiên, trong vấn đề tải lượng virus thì có sự thay đổi về cả đặc điểm đối tượng và phương pháp điều trị từ khi liệu pháp Highly active antiretroviral therapy (HAART) được đưa vào áp dụng trên lâm sàng. Nghiên cứu RCT trên NEJM được bạn đưa ra và một số nghiên cứu khác của đáp án do FSH trình bày được tiến hành trước thời kỳ này nên chưa phải là bằng chứng tốt nhất để chứng minh sự liên quan giữa chỉ định mổ chủ động và tải lượng virus. Đây là một thiếu sót mà nhóm FSH sẽ khắc phục trong thời gian tới.