Đường lên đỉnh EBM: Tuần 2

 
Trong tuần thứ 2 lên sóng, cuộc thi “Đường lên đỉnh EBM” đã đưa ra một tình huống lâm sàng liên quan đến việc sử dụng glucocorticoid trong điều trị viêm thanh khí phế quản cho trẻ khi vào viện. Ban tổ chức đã nhận được rất nhiều câu trả lời hay và đậm chất “EBM” đến từ các bạn sinh viên.


Giới thiệu ca lâm sàng:

 

Viêm thanh khí phế quản (bệnh Croup)


Viêm thanh khí phế quản (bệnh Croup) là tình trạng viêm đường hô hấp trên, thường xảy ra ở trẻ em. Bệnh gây tắc nghẽn đường thở và được đặc trưng bởi triệu chứng ho khàn tiếng. Ho cùng một số triệu chứng khác của bệnh là kết quả của tình trạng viêm dây thanh âm, khí quản và phế quản.


Bệnh Croup thường được gây ra bởi virus á cúm. Trẻ mắc bệnh khi tiếp xúc với virus qua đường hô hấp (các giọt chứa virus bắn ra khi ho hoặc hắt hơi). Những giọt này cũng có thể đọng lại trên đồ chơi hoặc các bề mặt. Khi trẻ chạm vào các bề mặt nhiễm bẩn, rồi đưa tay lên mắt – mũi – miệng, virus sẽ theo đó xâm nhập vào cơ thể.


 

Biện pháp chăm sóc tại nhà có hiệu quả trong hầu hết các trường hợp bệnh, hiếm khi trẻ cần điều trị tấn công. Nếu các triệu chứng của trẻ không được cải thiện sau 3 đến 5 ngày, bác sĩ có thể kê đơn cho dùng glucocorticoid để giảm nhẹ tình trạng phù nề đường thở. Thuốc sẽ phát huy tác dụng trong vòng 6 giờ.


(Nguồn: Mayo Clinic)






 

 

Chủ để của tuần này chúng tôi đặt ra cho các bạn liên quan đến việc sử dụng glucocorticoid trong điều trị viêm thanh khí phế quản cho trẻ khi vào viện.

 

Ca lâm sàng:

 

Bệnh nhi nữ, 2 tuổi, tiền sử khỏe mạnh, xuất hiện các triệu chứng giống viêm thanh khí phế quản. Bệnh nhi vào viện 2 giờ sau đó với các triệu chứng ho khàn tiếng và thở rít khi khóc. Bệnh nhi có rút lõm hõm ức nhẹ nhưng không có tím. Khám lúc vào viện: nhiệt độ 36.50C, nhịp thở 22 lần/phút, nhịp tim 153 nhịp/phút và bão hòa oxy 93% đo khi bệnh nhi đang tự thở. Bệnh nhi được chẩn đoán viêm thanh khí phế quản.

 

Thuốc nào sau đây là tốt nhất để điều trị cho bệnh nhi này?

A. Dexamethasone đường uống

B. Dexamethasone đường tiêm bắp

C. Prednisolone đường uống

D. Cả 3 thuốc trên có hiệu quả điều trị tương đương

 

 

Một số từ khóa:

1. Viêm thanh khí phế quản: Croup

2. Ho khàn tiếng: barking cough

3. Thở rít: inspiratory stridor

4. Rút lõm lồng ngực: sternal retractions

5. Tím: cyanosis


Đáp án:

 

Dưới đây là đáp án đầy đủ mà chúng tớ đưa ra cho câu hỏi tuần này:

 

1. Phân tích tình huống lâm sàng

 

Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng của Hiệp hội Y học Alberta (Alberta Medical Association), bệnh nhi này được xếp vào nhóm Croup mức độ nhẹ (rút lõm hõm ức nhẹ nhưng không có tím, thở rít khi khóc). Glucocorticoid được khuyến cáo là có lợi ích và là lựa chọn đầu tay trong trường hợp này [1]. Hướng dẫn này đã được sử dụng làm tài liệu tham khảo về phân loại bệnh Croup trên trang UpToDate: Croup: Approach to management

  

2. Áp dụng EBM vào tình huống lâm sàng

 

Để trả lời những câu hỏi trên các bạn có thể áp dụng 3 trong 4 bước thực hành EBM mà chúng tớ đã hướng dẫn từ tuần trước.

 

Đặt câu hỏi

 

4 đáp án chương trình đưa ra có thể tổng quát hóa thành 2 câu hỏi:

  • Dexamethasone và prednisolone đường uống có hiệu quả điều trị tương đương cho bệnh nhi mắc Croup?
  • Dexamethasone đường uống và tiêm bắp có hiệu quả điều trị tương đương cho bệnh nhi mắc Croup?


 

Tìm kiếm tài liệu

 

Trong ca lâm sàng đầu tiên, chúng tớ đã sử dụng công cụ google để tìm kiếm tài liệu. Tuần này, chúng tớ sẽ giới thiệu với các bạn một công cụ tìm kiếm rất hiệu quả khi cần tìm kiếm bằng chứng: Search MEDLINE/PubMed via PICO. Chỉ cần nhập các từ khóa croup patients, oral dexamethasone, intramuscular dexamethasone, và prednisolone vào ô trống, bạn sẽ tìm được những nghiên cứu tập trung vào đúng vấn đề lâm sàng mà bạn đang quan tâm:

 


 

Tìm kiếm tài liệu cho câu hỏi đầu tiên về so sánh hiệu quả của Dexamethasone và Prednisolone đường uống

 

 

 

 

Tìm kiếm tài liệu cho câu hỏi thứ hai về so sánh hiệu quả của Dexamethasone đường uống và tiêm bắp

 

Khi tham gia sự kiện The Path to Doctorhood 2: Evidence-based Evidence do FSH tổ chức vào tháng 9 tới, các bạn sẽ có cơ hội được tìm hiểu kỹ hơn về các bước thực hành EBM và công cụ PICO này.

 

Đánh giá tài liệu

 

Dựa trên các bằng chứng tìm được, chúng tớ đưa ra một số kết luận như sau:

 

  • Glucorticoid có hiệu quả trong điều trị bệnh Croup: một nghiên cứu tổng quan hệ thống (Systemtic-Review) và một phân tích gộp (Meta-analysis) từ 24 nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên đã chứng minh, những bệnh nhi sử dụng glucocorticoid có cải thiện đáng kể triệu chứng sau 6 giờ điều trị và giảm số lần tái khám/ tái nhập viện so với nhóm giả dược [2] ,[3].

 

  • Dexamethasone và prednisolone đường uống có hiệu quả điều trị tương đương cho bệnh nhi mắc Croup: một nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên mù đôi (Randomised control trial - RCT) trên 133 trẻ Croup mức độ trung bình đến nặng tuổi từ 3 tháng đến 142 tháng đã cho thấy prednisolone đơn liều đường uống có hiệu quả kém hơn dexamethasone đơn liều đường uống trong việc giảm thiểu các triệu chứng lâm sàng trên bệnh nhân Croup mức độ nhẹ và vừa [4]. Những bệnh nhi Croup sử dụng dexamethasone có cải thiện đáng kể khả năng tái khám/tái nhập viện so với nhóm sử dụng prednisolone, tuy nhiên đặc điểm lâm sàng của cả 2 nhóm trên không có sự khác biệt [3].

 

  • Dexamethasone đường uống và tiêm bắp có hiệu quả điều trị tương đương cho bệnh nhi Croup: một RCT trên 227 trẻ từ 3 tháng-12 tuổi đã chỉ ra rằng dexamethasone liều 0.6 mg/kg đường uống không làm tăng nguy cơ tái khám/tái nhập viện hoặc cần thêm điều trị so với đường tiêm bắp [5]. Một RCT khác trên 96 trẻ với mức Croup trung bình đến nặng cũng không tìm thấy sự khác biệt về các triệu chứng lâm sàng (thở rít, ho khàn tiếng) cũng như mức độ hồi phục giữa nhóm điều trị dexamethasone đường uống và đường tiêm bắp [6]. Tuy nhiên, với ưu điểm dễ sử dụng, không gây đau và rẻ tiền, đường uống thường được sử dụng hơn đường tiêm.

 

Từ những kết luận trên có thể thấy mặc dù cả 3 phương pháp có hiệu quả điều trị như nhau nhưng dexamethasone đường uống (phương án A) sẽ là lựa chọn tốt nhất cho bệnh nhi trong trường hợp này.


Phần thưởng của tuần này sẽ thuộc về bạn Nguyễn Đăng Kiên, bạn sẽ nhận được một vé mời tham dự chương trình "The Path to Doctorhood 2" vào ngày 12/9/2015 sắp tới, cuốn sách phần thưởng "Y học thực chứng" cũng sẽ được tặng cho bạn vào ngày diễn ra sự kiện.


Nhóm FSH rất mong nhận được mọi sự đóng góp ý kiến của các bạn về cuộc thi, bạn có thể gửi email cho cuộc thi tới địa chỉ binhnguyen.fsh@gmail.com

 

4. Tài liệu tham khảo:

  1. Alberta Clinical Practice Guidelines: Guidelines for the diagnosis and management of croup.
  2. Ausejo M, Saenz B, Kellner J, Johnson D, Moher D, and Klassen T. The effectiveness of glucocorticoids in treating croup: meta analysis BMJ 1999; 319: 595-599.
  3. Russell, K. F.; Liang, Y.; O'Gorman, K.; Johnson, D. W.; and Klassen, T. P.: Glucocorticoids for croup. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1: CD001955, 2011, [1a]
  4. SparrowGeelhoed GPrednisolone versus dexamethasone in croup: a randomised equivalence trial. Arch Dis Child. 2006 Jul;91(7):580-3.
  5. Rittichier KK, Ledwith CA. Outpatient treatment of moderate croup with dexamethasone: intramuscular versus oral dosing. Pediatrics 2000; 106:1344-8.
  6. Donaldson DPoleski DKnipple EFilips KReetz LPascual RGJackson RE. Intramuscular versus oral dexamethasone for the treatment of moderate-to-severe croup: a randomized, double-blind trial. Acad Emerg Med. 2003 Jan;10(1):16-21.