Đường lên đỉnh EBM: Tuần 3

 

Trong tuần thứ 3 của cuộc thi "Đường lên đỉnh EBM", nhóm nghiên cứu FSH đã đưa ra một ca lâm sàng liên quan đến điều trị giảm đau cho bệnh nhân viêm xương khớp/ thoái hóa khớp (osteoarthritis). Các bạn sinh viên đã gửi rất nhiều câu trả lời hay cho chương trình.

 

Giới thiệu ca lâm sàng:

 

Viêm xương khớp/ thoái hóa khớp

 

Viêm xương khớp/ thoái hóa khớp (osteoarthritis) là bệnh viêm khớp thường gặp nhất, gây ảnh hưởng đến hàng triệu người trên thế giới. Bệnh xảy ra khi lớp sụn bảo vệ đầu khớp bị thoái hóa theo thời gian.

 

Viêm xương khớp/ thoái hóa khớp có thể gây tổn thương bất cứ khớp nào trên cơ thể nhưng bệnh thường ảnh hưởng nhiều nhất đến các khớp ở bàn tay, đầu gối, hông và cột sống thắt lưng.

 

 

 

Viêm xương khớp/ thoái hóa khớp thường tiến triển nặng dần và không có phương pháp chữa trị. Duy trì lối sống năng động, đảm bảo cân nặng hợp lý kết hợp với một số phương pháp điều trị khác sẽ làm giảm tốc độ tiến triển của bệnh, giảm đau và cải thiện hoạt động của khớp.

 

Nguồn: Mayo Clinic





 

Chủ đề của tuần này chúng tớ đặt ra cho các bạn liên quan đến việc điều trị giảm đau cho bệnh nhân viêm xương khớp/ thoái hóa khớp.

 

Ca lâm sàng:

 

Bệnh nhân nữ, 55 tuổi, tiền sử khỏe mạnh đến khám với các triệu chứng sớm của viêm xương khớp/ thoái hóa khớp gối hai bên. Trong vài tháng gần đây, bệnh nhân cảm thấy khó gập hai đầu gối vì đau, đi lại khó khăn gây hạn chế các hoạt động thường ngày. Bệnh nhân đã được kê đơn sử dụng Diclofenac (NSAID) và triệu chứng có thuyên giảm, tuy nhiên lần này đến khám lại muốn đổi sang phương pháp điều trị khác vì không muốn sử dụng thuốc lâu dài. Bệnh nhân nghe nói châm cứu cũng có tác dụng giảm đau rõ rệt nên muốn xin lời khuyên của bác sĩ về việc điều trị của mình.

 

Vậy bạn sẽ khuyến nghị bệnh nhân sử dụng phương pháp điều trị nào?

A. Không châm cứu, tiếp tục dùng Diclofenac như hiện tại vì triệu chứng của bệnh nhân có thuyên giảm.

B. Không châm cứu, đổi sang dùng NSAID khác (ví dụ: Aspirin)

C. Châm cứu kết hợp Diclofenac

D. Chỉ châm cứu, không dùng Diclofenac

 

 

Một số từ khóa:

 

- Viêm xương khớp/ thoái hóa khớp: Osteoarthritis

 

- NSAID: Nonsteroidal anti-inflammatory drug

 

- Châm cứu: Acupuncture

 

- Giảm đau: Pain treatment, pain relief, pain management

 

 

Đáp án:

 

Dưới đây là đáp án đầy đủ mà chúng tớ đưa ra cho câu hỏi tuần này:

 

1. Phân tích tình huống lâm sàng

 

Theo khuyến cáo của ACR thì bệnh nhân này nên được điều trị bằng các thuốc thuộc nhóm NSAID, acetaminophen, tramadol hoặc tiêm corticosteroid. Cũng theo khuyến cáo trên, phương pháp châm cứu chỉ nên được sử dụng khi bệnh nhân đau mức độ vừa hoặc nặng và có chỉ định thay đầu gối nhưng không tiến hành phẫu thuật. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu tổng quan hệ thống về các khuyến cáo và guideline trong điều trị viêm xương khớp/ thoái hóa khớp thì việc sử dụng châm cứu vẫn còn đang được tranh luận [1].


2. Áp dụng EBM vào tình huống lâm sàng

 

Để trả lời những câu hỏi trên các bạn có thể áp dụng 3 trong 4 bước thực hành EBM mà chúng tớ đã hướng dẫn trong 2 tuần đầu tiên.

Câu trả lời tuần 1

Câu trả lời tuần 2


Đặt câu hỏi

 

4 đáp án chương trình đưa ra có thể tổng quát hóa thành 2 câu hỏi:

  • Trong viêm xương khớp/ thoái hóa khớp, điều trị giảm đau bằng Diclofenac có hiệu quả hơn các NSAID khác?
  • Trong viêm xương khớp/ thoái hóa khớp, điều trị giảm đau bằng Diclofenac hay châm cứu hay Diclofenac kết hợp với châm cứu cho hiệu quả tốt nhất?



Tìm kiếm tài liệu

 

 

Trong ca lâm sàng tuần này, chúng tớ sẽ tiếp tục hướng dẫn các bạn sử dụng Search MEDLINE/ PubMed via PICO để tìm kiếm tài liệu. Để giới hạn tài liệu tìm kiếm, các bạn có thể giới hạn tìm các nghiên cứu với mức độ bằng chứng từ cao xuống thấp (Meta analysis, Systematic review, Clinical trial...), phần outcome là không bắt buộc nên chúng ta có thể không điền để mở rộng kết quả tìm kiếm. Sau khi tìm kiếm thì nhóm FSH đã sử dụng công thức sau để lấy các tài liệu tham khảo cho câu hỏi lần này:


  • Từ khóa cho câu hỏi đầu tiên: P(osteoarthritis) I(diclofenac) C(Nsaid) và giới hạn trong các nghiên cứu Meta analysis.

 

  • Từ khóa cho câu hỏi thứ hai: P(osteoarthritis) I(acupuncture) C(Anti-Inflammatory Agents) và giới hạn trong các thử nghiệm lâm sàng (Clinical Trials).

 

Từ các kết quả tìm kiếm bằng PICO ta tiến hành phân tích và lựa chọn bài báo phù hợp.



 

Tìm kiếm tài liệu cho câu hỏi về tác dụng của Diclofenac so với các NSAID khác

 

 

 

 

 Tìm kiếm tài liệu cho câu hỏi về tác dụng của Diclofenac so với châm cứu

 

Các bạn có thể tham khảo thêm các bài trình bày trong chương trình The Path to Doctorhood 2: Evidence-based Evidence để hiểu rõ hơn cách áp dụng y học thực chứng vào thực hành lâm sàng.

 

Đánh giá tài liệu

 

Dựa trên dữ kiện lâm sàng và các bằng chứng tìm được, chúng tớ đưa ra một số kết luận như sau:

 

  • Diclofenac có thể có tác dụng giảm đau tốt hơn một số NSAID khác: một phân tích gộp (meta analysis) trên tạp chí Annals of Internal Medicine phân tích kết quả của 137 nghiên cứu trên 33.243 bệnh nhân viêm xương khớp/ thoái hóa khớp gối đã chỉ ra rằng Diclofenac có hiệu quả giảm đau tốt hơn acetaminophen một cách có ý nghĩa thống kê và có hệ số ảnh hưởng (effect size) lớn hơn ibuprofen, naproxen và celecoxib [2]. Thêm vào đó, bệnh nhân trong tình huống lâm sàng trên đã sử dụng diclofenac và triệu chứng đã thuyên giảm nhưng không muốn điều trị thuốc lâu dài nên phương pháp thay thế Diclofenac bằng các NSAID khác không nên được lựa chọn.

 

  • Châm cứu làm tăng hiệu quả điều trị của Diclofenac: Một nghiên cứu lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên (Randomized Clinical Trial - RCT) trên tạp chí British Medical Journal với 88 bệnh nhân viêm xương khớp/ thoái hóa khớp gối cho thấy nhóm điều trị kết hợp Diclofenac với châm cứu có cải thiện đáng kể khả năng vận động và chức năng thần kinh so với nhóm sử dụng giả châm và Diclofenac đơn thuần [3]. Trong một RCT khác trên tạp chí Annals of Internal Medicine với 1007 bệnh nhân viêm xương khớp/ thoái hóa khớp gối (ít nhất trong 6 tháng) đã chỉ ra rằng sau 6 đợt điều trị bằng NSAID, nhóm bệnh nhân tiếp tục điều trị bằng châm cứu có cải thiện triệu chứng tốt hơn nhóm điều trị thông thường [4].

     

  • Châm cứu đơn thuần: Chưa có nhiều bằng chứng so sánh giữa bệnh nhân châm cứu đơn thuần và bệnh nhân dùng thuốc đơn thuần. Nhóm FSH chỉ tìm thấy một nghiên cứu lâm sàng khác (open randomised controlled study) được đăng tải trên tạp chí Acupuncture in Medicine với cỡ mầu là 30 bệnh nhân viêm xương khớp/ thoái hóa khớp. Nghiên cứu này cho thấy nhóm châm cứu đơn thuần và nhóm châm cứu kết hợp dùng thuốc chống viêm và giảm đau có hiệu quả điều trị triệu chứng cao hơn nhóm chỉ sử dụng thuốc, khác biệt có ý nghĩa thống kê. Sự khác biệt này không còn khi nhóm chỉ sử dụng thuốc bắt đầu được điều trị bổ sung bằng châm cứu [5]. Tuy nhiên vì cỡ mẫu của nghiên cứu là 30 bệnh nhân, tỷ lệ "drop-out" trong 1 nhóm của nghiên cứu lên đến 30% và thời gian theo dõi còn ngắn nên độ tin cậy của nghiên cứu không cao.

 

Từ các kết luận trên có thể thấy phương pháp điều trị kết hợp Diclofenac và châm cứu (phương án C) là tốt nhất cho bệnh nhân trong trường hợp này.

Trong Y học thực chứng, thì quyết định lâm sàng cần dựa vào 3 yếu tố: kinh nghiệm và kiến thức của bác sĩ, chứng cớ trong y văn và sự lựa chọn của bệnh nhân. Vì vậy, bác sỹ luôn cần giải thích dựa trên các bằng chứng và thảo luận với bệnh nhân về phương án điều trị thích hợp nhất. Bệnh nhân sẽ là người đưa ra quyết định cuối cùng về phương pháp điều trị. Các bạn quan tâm có thể đọc thêm về Y học thực chứng tại trang web của thư viện Đại Học Y Khoa Duke.

 

Xin chúc mừng bạn Nam Huy đã dành được phần thưởng trong cuộc thi tuần này, cuốn sách “ECG Made Easy” sẽ được gửi đến bạn sớm sau khi ban tổ chức thông báo kết quả.

 

Nhóm FSH rất mong nhận được mọi sự đóng góp ý kiến của các bạn về cuộc thi, bạn có thể gửi email cho cuộc thi tới địa chỉ binhnguyen.fsh@gmail.com

 

4. Tài liệu tham khảo:

 

1. Nelson A.E., Allen K.D., Golightly Y.M., et al. (2014). A systematic review of recommendations and guidelines for the management of osteoarthritis: The Chronic Osteoarthritis Management Initiative of the U.S. Bone and Joint Initiative. Semin Arthritis Rheum, 43(6), 701–712.

  

2. Bannuru R.R., Schmid C.H., Kent D.M., et al. (2015). Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis: a systematic review and network meta-analysis. Ann Intern Med, 162(1), 46–54.

 

3.  Vas J., Méndez C., Perea-Milla E., et al. (2004). Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ, 329(7476), 1216.

 

4. Scharf H.-P., Mansmann U., Streitberger K., et al. (2006). Acupuncture and Knee OsteoarthritisA Three-Armed Randomized Trial. Ann Intern Med, 145(1), 12–20.

 

5. Tukmachi E., Jubb R., Dempsey E., et al. (2004). The effect of acupuncture on the symptoms of knee osteoarthritis - an open randomised controlled study. Acupunct Med, 22(1), 14–14.